Прогрессирующее ограничение двигательных функций при Паркинсоне сопровождается возникновением психотических, вегетативных и когнитивных нарушений. Из психотических расстройств чаще всего встречаются галлюцинации, а из когнитивных — дефекты речи и памяти. При этом и те, и другие нередко появляются уже на ранних стадиях Паркинсона.
Галлюцинации
Галлюцинации при Паркинсоне возникают у 40% больных. Они могут быть тактильными, слуховыми, обонятельными, зрительными.
Основная причина развития данных расстройств — нарушения нейронных связей между лобными и височными зонами головного мозга, отвечающими за когнитивные функции и обработку визуальной информации.
Факторы риска возникновения галлюцинаций:
- сопутствующие офтальмологические патологии;
- когнитивные расстройства;
- поведенческие нарушения в фазе быстрого сна;
- длительное течение болезни Паркинсона;
- пожилой возраст;
- повышенная дневная сонливость;
- расстройства сна;
- БДГ — быстрые движения глаз во сне.
Провоцирующим фактором для появления иллюзий и галлюцинаций в последнее время принято также считать депрессию.
Клиника
На первом месте по распространенности находятся зрительные галлюцинации, на втором — слуховые, и реже всего встречаются тактильные и обонятельные. Больные Паркинсоном нередко говорят о присутствии тени животного или человека вне поля их зрения, при этом, когда они оборачиваются, то ничего не обнаруживают. Данный тип галлюцинаций носит название «экстракампильного феномена». Он может возникать даже на премоторной стадии заболевания.
Слуховые расстройства представлены звуками радио, ощущением музыки или разговора в соседней комнате. Тактильные — чувством ползания по коже, присутствия поблизости насекомых. Вкусовые и обонятельные проявляются редко. Описаны случаи лилипутских галлюцинозов при лекарственном паркинсонизме, когда больной видит уменьшенных людей.
Галлюцинации при болезни Паркинсона дебютируют впервые в вечернее время суток, при отходе ко сну, или, наоборот, в предрассветные часы, при переходе к бодрствованию. Риск развития галлюцинаций выше у пациентов с когнитивными нарушениями — психические дисфункции нарастают вместе с прогрессированием когнитивных. Сами больные сохраняют критичное отношение к данной проблеме: при приближении к неясным фигурам последние пропадают, люди, которые мерещатся, неспособны на взаимодействие.
Нередко галлюцинации развиваются одновременно с другим психотическим расстройством — бредом, который носит параноидальный характер.
Лечение
Лечение этиопатогенетическое. Врач в первую очередь выясняет истинную причину развития галлюцинаций. Нередко это бывает интеркуррентное заболевание, бактериальные, вирусные инфекции; лекарственные средства, в частности, противопаркинсонические препараты.
| Препарат | Развитие галлюцинаций | Развитие действительных визуальных нарушений |
|---|---|---|
| Леводопа, карбидопа | + | — |
| Сталево | + | — |
| Амантадин | ++ | + |
| Ропинирол | ++ | — |
| Ротиготин | ++ | — |
| Прамипексол | ++ | + |
| Селигилин | + | — |
| Разагилин | + | — |
Основная причина галлюцинаций — дисбаланс таких нейромедиаторов, как серотонин, ацетилхолин, дофамин. Для больных с сопутствующими когнитивными нарушениями (плохая память при болезни Паркинсона, расстройства мышления, познавательной функции) рекомендованы ингибиторы ацетилхолинэстеразы, фермента, разрушающего АХ. Но использование препаратов, увеличивающих концентрацию ацетилхолина в крови, не всегда может помочь в устранении проблемы, а прием леводопы нередко усиливает психотические проявления. В этом случае в терапию включают лекарственные средства, влияющие на уровень серотонина, в том числе и антипсихотики.
При неэффективности указанных методов назначают атипичные нейролептики, такие как клозапин, пимавансерин либо кветиапин (под контролем ОАК и АД).
Важно! При галлюцинациях нельзя использовать антипсихотики со сродством к дофаминовым рецепторам. Это может спровоцировать прогрессирование двигательных нарушений.
Что при появлении галлюцинаций при Паркинсоне можно делать еще? Слабовыраженные психические расстройства не всегда нуждаются в фармакотерапии. При развитии галлюцинаций необходимо оценивать их вклад в общую картину заболевания. Начинать терапию следует с изменений в основном лечении, а не с назначения фармпрепаратов. Те же пациенты, которые все-таки получают психотропные средства, нуждаются в более частых осмотрах. Немаловажны и нефармакологические методы: тактичное разъяснение заблуждений, улучшение освещения в квартире, упрощение домашней обстановки.
Нарушения речи
Изменения в речи и голосовые расстройства при Паркинсоне развиваются в 60-90% случаев. При этом проблемам с речью часто предшествует голосовая дисфункция, которая может стать предвестником болезни Паркинсона или даже её дебютом.
Сложности с поддержанием разговора в результате расстройств речи влияют на социальную сторону жизни больного. Пациент старается ограничить выходы «на люди», меньше общается с близкими и друзьями. Коммуникативные проблемы становятся причиной развития депрессии и отрицательно сказываются на качестве жизни больного.
Клиника
Речь при болезни Паркинсона меняется постепенно. Характерные черты паркинсонической речи:
- монотонность;
- осиплость;
- дрожание;
- гипофония;
- охриплость.
В половине случаев развиваются проблемы с артикуляцией нижней челюсти, губ и языка. Артикуляционные расстройства речи возникают в связи со снижением подвижности языка, губ, челюсти, в чем, в свою очередь, повинна ригидность речевой мускулатуры.
Больные делают много пауз, не способны произнести большое количество слов на выдохе из-за нарушения моторики мягкого неба, голосовых складок, дыхательной мускулатуры. Снижается темп речи, появляются пропульсии, увеличивается время, требующееся для речевой инициации.
Из речи исчезает эмоциональная окраска, во время разговора быстрее затухает голос, что можно объяснить нестабильностью моторной речевой системы. Развивается асимметрия голосовой щели вследствие недостаточности смыкания голосовых складок. Более чем у половины пациентов с Паркинсоном отмечается гортанный тремор, низкое давление в полости рта во время разговора.
При Паркинсоне изменяется и восприятие речи из-за нарушения обработки слуховой информации. Паркинсоники нередко переоценивают громкость звука и неспособны корригировать её при наличии фоновых шумов, однако могут выполнить просьбу говорить громче; впрочем, через непродолжительное время снова отмечается затухание голоса. Поэтому для них характерна приглушенная речь, снижение громкости во время беседы или чтения.
Гипокинетическая дизартрия может проявляться также палилалией — многократным повторением слов или слогов, и изменением плавности речи.
Лечение
Лечение болезни Паркинсона значительно продвинулось в отношении терапии двигательных дисфункций, однако до сих пор не изучено влияние противопаркинсонических препаратов и хирургических методов воздействия на возникновение психических дисфункций и расстройств речи.
Некоторые авторы говорят о небольшой положительной динамике в дыхательных характеристиках, громкости голоса, темпе разговора на фоне приема леводопы. Другие указывают на ухудшение разборчивости речи после оперативного вмешательства по поводу двигательных нарушений — электростимуляции или стереотаксиса.
Большая часть клинических исследований указывает на эффективность комбинации фармакотерапии с речевой гимнастикой. Если при появлении галлюцинации у больных Паркинсоном фармпрепараты часто не только оказываются бесполезными, но и могут спровоцировать ухудшение состояния, то больным с расстройствами речи лечение лекарственными средствами идет на пользу в большинстве случаев.
Из дополнительных методов можно назвать использование специальных усилителей голоса, панели, увеличивающей скорость речи, обучение правильному поведению. Пациенту следует научиться распределять свои силы в процессе беседы: не нужно пытаться перекричать фоновый шум, следует по возможности отдыхать в паузах, строить фразы так, чтобы они были короткими, занимать подходящую, удобную для разговора позу. Логопед помогает таким больным ставить голос, обучает тренировкам речи на выдохе, что позволяет увеличивать смыкание голосовых складок.
Видео
149
