Содержание
От причины возникновения и механизма развития паркинсонизма во многом зависит течение заболевания. Понимание этиологии и патогенеза дает ключ к определению темпов прогрессирования болезни Паркинсона в конкретных случаях. Скорость развития патологии влияет также на сроки выживаемости.
Этиология
Этиология и патогенез болезни Паркинсона — неразрывно связанные вещи, поскольку от причины заболевания зависят и его течение, и темпы развития, и скорость появления первых симптомов.
Возникновение первичного паркинсонизма связывают как с влиянием факторов риска, так и с генетической предрасположенностью. К первым относятся пол (мужчины заболевают в полтора раза чаще); семейный анамнез, возраст (Паркинсон чаще встречается после 70-75 лет). Предрасположенность зависит от конкретных генов (кодирующих пептиды паркина, дардарина, синуклеина и глюкоцереброзидазы), локусов и степенью их мутации у конкретного человека, а также типом наследования.
Вторичный паркинсонизм развивается на фоне инфекций нервной системы, системных интоксикаций, отравлений, черепно-мозговых травм, опухолей и других церебральных патологий. Патогенез Паркинсона в этих случаях отличается причиной и формой дебюта, а затем протекает по описанной ниже схеме.
Патогенез
Патогенез болезни Паркинсона связан с дисфункцией дофаминергической системы. По определенной причине (мутация, инфекция, воспаление) происходит повреждение или гибель пигментированных нейронов, которое ведет к падению концентрации дофамина. Возникает возбуждение холинергической системы, нарушается торможение в субталамической зоне, расстраивается взаимодействие в системе базальных ядер. Именно это запускает симптомы и развитие болезни Паркинсона.
Снижается не только концентрация дофамина, но и других важных нейрогормонов, уменьшается активность многих ферментов. Постепенно процесс захватывает другие нейропептиды. В итоге дисбаланс только одного дофамина дезорганизует функционирование всей экстрапирамидной системы, а чуть позже и многих зон головного мозга.
| Система, подвергшаяся дезорганизации | Симптоматика |
|---|---|
| Дофаминергическая | Психотические, двигательные, эмоциональные нарушения |
| Норадренергическая | Постуральные, когнитивные, вегетативные расстройства |
| Холинергическая | Психические, когнитивные дисфункции |
| Серотонинергическая | Психические, эмоциональные нарушения |
| Глутаматэргическая | Психические, когнитивные расстройства и дискинезии |
На развитие болезни Паркинсона оказывают влияние также:
- аутоиммунные факторы;
- оксидативный стресс, являющийся результатом избыточного накопления свободнорадикальных молекул и перекиси водорода в процессе распада дофамина;
- митохондриальные нарушения;
- эксайтотоксичность, массовая гибель нейронов под влиянием избытка глутамата, активирующего повышение концентрации кальция внутри клетки;
- апоптоз — физиологически запрограммированная гибель нервных клеток усиливается под влиянием внешних и внутренних факторов.
Все эти процессы играют ключевую роль в патогенезе паркинсонизма и ведут к гибели пигментированных нигральных нейронов.
Патологоанатомия
Развитие Паркинсона ведет к появлению телец Леви, гибели пигментированных нейронов, разрастанию микроглии и другим признакам нейродегенерации. Тельца Леви обнаруживают в гипоталамусе, таламусе, голубом пятне, субстанции нигра. Они содержат пептид синуклеин, отвечающий за пластичность межклеточных синаптических связей. Его роль в патогенезе объясняют с позиций генетических мутаций и оксидативного стресса, которые и ведут к внутриклеточному накоплению белка.
Патологоанатомически определяется резкое снижение количества меланинсодержащих нервных клеток, от этой цифры зависит и развитие, и тяжесть клиники при Паркинсоне. Чем меньше остается нигральных нейронов, тем выраженнее брадикинезия и другие симптомы паркинсонизма. Первые признаки болезни появляются при гибели 70-80% нервных клеток, смерть более девяноста процентов нейронов наблюдается уже у умерших пациентов.
Когда заболевание достигает III-V стадий по Хён-Яру, гибнут нейроны коры головного мозга, получает развитие деменция.
Развитие паркинсонизма по стадиям
Описать, как развивается болезнь Паркинсона по стадиям, можно, используя классификацию заболевания по Хён-Яру.
0 стадия (до манифестации заболевания)
Паркинсон манифестирует тогда, когда погибла уже большая часть пигментированных нейронов. До этого момента мозг адаптируется к потерям и справляется с организацией двигательных функций. Ранние признаки незаметны, их трудно распознать постороннему человеку и нередко самому больному. Среди них можно отметить:
- ухудшение мелкой моторики;
- обеднение движений;
- обеднение мимики;
- скованность;
- заторможенность;
- затруднения в начале выполнения движений (трудности с подъемом с кровати, низких сидений — ощущение «прилипания»).
Для Паркинсона характерно развитие односторонних расстройств. На самых начальных стадиях их можно определить с помощью специальной аппаратуры (функция равновесия, движения глазных яблок и пр.).
Важно! Скорость развития заболевания зависит не только от типа патологии, но и от своевременности диагностики. На ранних этапах всегда есть смысл фармакологического вмешательства — это значительно приостанавливает прогрессирование болезни.
За 10-15 лет до развития основной клиники появляются симптомы, которые редко связывают с Паркинсоном: нарушения функционирования ЖКТ, мочеполовой системы, расстройства сна, депрессия, повышенная утомляемость, мышечно-суставные боли, ухудшение обоняния, крупноамплитудные движения конечностями в фазе «быстрого сна».
Насколько быстро развивается болезнь Паркинсона, зависит от её этиологии.
I стадия
Для первой стадии характерно одностороннее поражение. Главный симптом Паркинсона — гипокинезия. Он складывается из обеднения и замедленности движений — олигокинезии и брадикинезии. Двигательная активность становится фрагментарной, страдает мелкая моторика, теряется содружественность движений конечностей. Походка становится скользящей и семенящей, отмечается укорочение шага. Может развиваться тремор покоя, который всегда начинается с кистей. Отмечается скованность конечностей.
Первая стадия нередко сопровождается депрессией, апатией, тревожностью. Её длительность составляет от полугода до двух лет.
II стадия
Поражение переходит на обе стороны. Тремор захватывает нижние конечности, подбородок, нижнюю челюсть, голову. Дрожание усиливается при выполнении сознательных движений. Развитие получают нарушения речи: монотонность, назофония, гипофония, брадилалия. Скованность переходит в ригидность — мышечный гипертонус, возникающий при повторяющихся пассивных движениях рук, ног, шеи. Больные нередко замирают в одной позе, передвигаются исключительно мелкими шажками. Лицо становится обездвиженным, похожим на маску. Начиная с этой стадии, можно отметить, как быстро развивается Паркинсон, и проследить темпы прогрессирования болезни. Продолжительность второго этапа — от двух до десяти лет.
III стадия
Развитие постуральной неустойчивости. Пациент способен передвигаться самостоятельно, но при потере равновесия не в силах остановиться. Возникают непроизвольные движения вперед и назад (про- и ретропульсия).
Классические постуральные нарушения легко определить в положении стоя: руки обычно полусогнуты, прижаты к телу, голова опущена, плечи выглядят согбенными, ноги также занимают полусогнутое положение. При адекватном лечении стадия длится около 10 лет.
Развитие Паркинсона на IV-V стадиях
Как развивается Паркинсон на последних этапах? Отмечается резкое усугубление клиники. Возникает аксиальная апраксия, пациенту трудно подняться, повернуться в положении сидя. Четвертая стадия длится около 3-5 лет, затем переходит в стадию полной обездвиженности.
На последних стадиях нарушается процесс глотания, пережевывания еды. Больной не в состоянии обходится без постоянной посторонней помощи. Развиваются вегетативные дисфункции, нарушения мочеиспускания. Характерны проблемы со стулом. Смерть наступает чаще всего от инфекции дыхательных путей (застойной либо аспирационной пневмонии).
Видео
137
