Содержание
Когнитивные нарушения – это специфичные изменения, возникающие при поражении центральной нервной системы. В их основе лежит взаимодействие внешних и внутренних факторов. Характерная особенность таких нарушений – деградация человека как личности и полноценного члена общества.
Самая распространенная патология, проявляющаяся когнитивной дисфункцией – болезнь Альцгеймера, или старческое слабоумие. Поражение сосудов независимо от степени тяжести – вторая по частоте причина этого заболевания.
Проявления патологии: преимущественное нарушение мыслительной, концентрационной функций, неспособность контролировать свое поведение, ориентироваться в себе, пространстве и времени в сочетании с локальными симптомами поражения нервной системы (параличи, парезы, гиперкинезы).
Развитие сосудистой патологии
Предрасполагающие факторы сосудистой деменции: избыток липидов в крови, стабильно повышенное или пониженное давление (в т.ч. его перепады), нарушения ритма, сахарный диабет и метаболический синдром, аутоиммунные заболевания (васкулиты), курение, несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни.
Действие этих факторов приводит к отмиранию части нейронов. На начальных стадиях отсутствие их функции компенсируется за счет усиленной работы других нервных волокон, но со временем этот механизм истощается: нейроны работают на износ и повреждаются даже те, которые не были затронуты патологическим процессом. Чем больше истощение, тем заметнее признаки деменции.
Этиология сосудистых нарушений
Поражения артерий и вен центральной нервной системы условно можно разделить на 2 типа:
- Разрыв сосуда вследствие повышения в нем давления.
- Длительно существующая недостаточность сосудистого бассейна головного мозга.
Часто эти патологии возникают на фоне уже имеющихся неврологических расстройств: отложение избыточного количества амилоидного белка при хроническом недосыпании, отягощенный семейный и наследственный анамнез, перенесенные ранее черепно-мозговые травмы и др. Это значительно усугубляет дисфункцию сосудистой системы и ускоряет прогрессирование заболевания.
Самые распространенные причины разрушения сосудистой стенки – инсульт, нарушения микроциркуляции, сердечная недостаточность.
Инсульт
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), или инсульт, долгое время считалось единственной причиной сосудистой деменции. ОНМК может возникать в двух формах: геморрагический и ишемический инсульт.
Геморрагический инсульт развивается при внезапном повышении давления крови на фоне уже измененной стенки сосуда, в результате чего происходит разрыв сосуда и кровоизлияние в головной мозг. Нервные клетки гибнут.
Ишемический инсульт – резкое нарушение кровоснабжения участка головного мозга, появляющееся при «закупорке» сосуда тромбом или любой другой частицей – эмболом. При этом участок нервной ткани лишается поступления кислорода и питательных веществ и отмирает.
Симптомы зависят от диаметра закупоренного сосуда и от участка головного мозга, который он снабжает кровью: чем крупнее сосуд, тем большее количество поражений наблюдается. Но часто достаточно ограничения кровотока даже в малой анатомической области (например, кора лобной доли, гиппокамп – «извилина памяти», зрительные бугры»), чтобы развилась сосудистая деменция.
Если пораженная область не отвечает за когнитивные функции, постинсультные изменения проявятся нарушениями двигательной активности и моторики, которые возможно если не полностью восстановить в реабилитационном периоде, то максимально компенсировать.
Дисциркуляторные нарушения
В основе нарушения микроциркуляции лежат постепенно развивающиеся изменения сосудистой стенки: нарастание атеросклеротических бляшек, постоянное повреждение при артериальной гипертензии. Эти изменения прогрессируют годами и остаются незамеченными до развития когнитивных нарушений, что свидетельствует о хронической патологии сосудов.
Сердечная недостаточность
При достижении декомпенсации сердечной недостаточности запросы организма не соответствуют возможностям сердца их удовлетворить. Уменьшается объем крови в сосудистом русле, падает артериальное давление. Результат – нарушается кровоснабжение всех органов и тканей, в первую очередь страдает нервная система.
Современные методы диагностики позволяют на ранних стадиях выявить начинающиеся изменения артериального и венозного бассейнов головного мозга.
ОНМК и нарушения циркуляции встречаются по отдельности реже, чем их комбинация. В последнем случае эти патологии взаимно усугубляют течение каждой из них и способствуют быстрой прогрессии заболевания.
Проявления и признаки сосудистой деменции
Поводом задуматься о возможном развитии деменции служит хоть один перенесенный инсульт, после которого сразу или спустя время начали появляться признаки нарушения когнитивной сферы. Симптомы сосудистой деменции делят на 2 типа: когнитивные и внемозговые.
Симптомы нарушения связи «головной мозг – тело»
При повреждении какой-либо области коры больших полушарий или основного вещества мозга появляются реакции со стороны различных органов и тканей:
- зрачки могут отличаться по размеру или не реагировать на световые раздражители;
- возможен паралич половины тела или абсолютный паралич;
- невозможность совершать движения какой-либо половиной тела в той мере, в какой это было возможно до инсульта;
- появляется мышечная слабость и быстрая утомляемость;
- возникновение патологических рефлексов, которые в норме отсутствуют;
- иногда временно или навсегда теряется навык разговаривать, писать.
- самый частый симптом – затруднение ходьбы: походка шаркающая, шатающаяся.
Когнитивные нарушения
Нарушение кровообращения может возникнуть в любом участке серого и белого вещества. В зависимости от локализации поражения сосудов выделяют множество признаков и синдромов, которые отличаются у каждого пациента. Наиболее характерные из них:
- Поражение подкорковых структур приводит к утере преимущественно интеллектуальных навыков, усвоенных в течение жизни и активно использующихся в быту: нарушается фокусирование деятельности на одном – пациент не может выполнять обычные задания столько времени, сколько он спокойно тратил на них раньше. Из-за этого возникают проблемы с планированием: человек неспособен фиксировать внимание на одном предмете или действии. Одновременно утрачивается способность анализировать полученную информацию, так как пациент не может выделить из нее главное и дополнительное.
- Нарушение кровоснабжения гиппокампа (центр памяти) сопровождается парадоксом: пациент не может запоминать недавно произошедшие и только что случившиеся события, но сохраняет память о далеком прошлом.
- Синдром апатии-абулии возникает при сосудистой дисфункции различных отделов, преимущественно передних, лобной доли головного мозга. Человек не способен критически оценить свое состояние, ведет себя неадекватно ситуации. Это выражается в синдроме «заезженной пластинки»: пациент постоянно повторяет как свои собственные слова и действия, так и воспроизводит разговоры и поведение окружающих.
- Мезенцефало-таламический синдром возникает при повреждении участка артериального бассейна, снабжающего кровью область среднего отдела головного мозга. Самый ранний признак – галлюцинации, отсутствие ясного сознания. Пациента перестает интересовать происходящее вокруг него, он не заботится о соблюдении личной гигиены и внешнем виде, замыкается в себе. Апатия – главный симптом поражения среднего мозга. На втором месте по частоте патологическая сонливость: человек засыпает в любых, порой даже непригодных для сна условиях. Могут быть речевые изменения.
Общие симптомы
Общие симптомы, характерные для сосудистой деменции независимо от локализации нарушения мозгового кровотока: быстрая переменчивость настроения, отсутствие ощущения своей значимости и потеря уверенности в себе, снижение самооценки. Появляются предпосылки к депрессии; со временем она развивается в полной степени.
Отдельно выделяют один симптом, встречающийся почти у 100% пациентов с сосудистой деменцией: нарушение контроля над тазовыми органами и физиологических отправлений (недержание мочи и нарушения мочеиспускания).
Современные методы диагностики
Старческое слабоумие, вызванное дисфункцией сосудистого русла, диагностируют, учитывая комплекс данных: клинические проявления, анамнез жизни и заболевания, лабораторно-инструментальная диагностика.
Сбор анамнеза
Тщательно собранный анамнез – 50% постановки правильного диагноза. Необходимо выяснить, связаны ли жалобы пациента или его родственников на изменение когнитивной сферы с перенесенными ранее заболеваниями: инсульт, транзиторная ишемическая атака, черепно-мозговая травма и др.
Также нужно уточнить, обследовался ли пожилой человек по «сердечному профилю»: глюкоза крови, общий холестерин и его фракции, наличие атеросклеротических бляшек и степень сужения сосудов, наличие сердечной недостаточности с указанием функционального класса. Обязательно следует расспросить родственников об аутоиммунных заболеваниях в нескольких поколениях.
Дифференциация сосудистой деменции
После сопоставления симптомов и семейного и личного анамнеза возможно заподозрить деменцию сосудистого происхождения. Перед применением высокоточных методов диагностики необходимо четко дифференцировать деменцию от бреда и других психотических расстройств, болезни Альцгеймера.
Здесь активно применяются методы лабораторной диагностики для определения специфических веществ, появляющихся в крови при конкретной патологии. Также влияет скорость развития болезни: обострение деменции резко проявляется без предвестников после неврологической патологии. Болезнь Альцгеймера чаще всего развивается незаметно в течение нескольких лет.
Чтобы отличить деменцию от депрессии, используются анкеты и специальные тесты со шкалами оценки нарушения неврологических функций.
Методы нейровизуализации
Если вероятность слабоумия высока, применяют методы нейровизуализации. Для подтверждения деменции обязательно должна быть установлена связь с нарушением микроциркуляции в сосудах мозга. Постинсультные изменения коры и серого вещества можно увидеть при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). На сегодня это «золотой стандарт» диагностики сосудистой дисфункции.
Важно знать, что нарушение кровоснабжения нервной системы – предпосылка развития как деменции, так и болезни Альцгеймера. Сходные по механизму развития и проявлениям, эти патологии все же отличаются между собой, что приводит к различиям в тактике лечения.
Терапия и коррекция
Условие коррекции патологии и улучшения качества жизни – сочетание мер, направленных на устранение предрасполагающих факторов и лечение уже имеющихся поражений нервной системы.
Схема терапии разрабатывается индивидуально для каждого пациента, но есть базовые принципы, использующиеся при коррекции дисциркуляторной деменции:
- Компенсация метаболических сдвигов: нормализация уровня глюкозы и холестерина за счет лечебного питания и лекарственных средств в случае недостаточности диеты.
- Устранение обострений при артериальной гипертензии и достижение оптимального уровня артериального давления.
- Активное использование антиоксидантов (комплекс витаминов «А-Е-С») для защиты сосудов от дальнейшего повреждения.
- Назначение нейропротекторов и вазоактивных лекарственных препаратов с учетом непереносимости пациентом компонентов лекарств.
- Психологический комфорт: пожилой человек должен находиться в доброжелательной обстановке.
Прогноз
Несмотря на достижения современной медицины, деменция не поддается обратному развитию. Можно лишь замедлить прогрессирующий распад личности, но невозможно вернуть человеку трудоспособность и умение наслаждаться жизнью.
Хоть деменция и не является причиной смерти таких пациентов, но она негативно влияет на сопутствующие заболевания (онкология, инфекции, сосудистый коллапс и др.), от которых преимущественно и умирают больные. Важно выявить патологию в начале развития, чтобы максимально сохранить когнитивные функции и улучшить качество жизни пожилого человека.
