Нарушение сна у больных деменцией

Здоровый сон – залог активного функционирования головного мозга и профилактики развития когнитивных нарушений. У пожилых людей возрастные изменения и патология центральной нервной системы приводят к нарушениям сна. В результате усугубляется течение уже имеющихся расстройств или развиваются новые заболевания.

Норма и нарушения сна

Для разгрузки нервной системы и полноценного отдыха организму требуется не менее 7-8 часов сна. За это время 4-6 раз последовательно сменяются «быстрая» (ФБС) и «медленная» (ФМС) фазы.

В многочисленных исследованиях выявлена прямая связь недолгого сна (6 ч и меньше) и повышенного уровня смертности в сравнении с теми, кто спит не меньше 8 часов.

Быстрая фаза сновидений

Быстрая фаза состоит из 4 стадий и занимает 15-25% от общего времени сна. Она сменяет медленную и длится около 10-15 минут. В процессе ФБС в организме происходят следующие изменения:

• Возбуждаются нейроны затылочных долей полушарий головного мозга. В результате появляются реалистичные сновидения, сопровождающиеся обонятельными, звуковыми и зрительными явлениями и образами.
• Разграничивается и упорядочивается полученная в течение дня информация.
• Перенаправление информации из краткосрочной памяти в долговременную в обратном хронологическом порядке.
• Активируется деятельность сердца, дыхательной системы, повышается тонус скелетных (особенно мимических) мышц.

Медленная фаза сновидений

На медленную фазу приходится весь остальной сон – до 85% времени. ФМС наступает сразу после засыпания и длится 1-1,5 часа. События, происходящие в эту фазу сна:

• Снижается температура тела.
• Замедляется скорость обмена веществ.
• Отсутствует тонус мускулатуры.
• Угнетается деятельности многих систем (пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной).
• У детей в ФМС возникают кошмары, у лунатиков – приступы лунатизма.
• Сновидения появляются редко, чаще абстрактно отражают пережитое за день. Возможен разговор во сне.
• Синтезируются анаболические гормоны (соматотропный гормон, пролактин, мелатонин).

В процессе взросления и старения организма длительность сна постепенно снижается до 6 часов и меньше. При равномерном укорочении обеих фаз сна и сохранении их пропорционального соотношения деградация структур нервной системы происходит медленно и незаметно на начальных стадиях.

Нарушение соотношения фаз или сдвиг баланса в одну сторону приводит к ускоренному развитию патологии.

Укорочение или полное отсутствие быстрой стадии – фон для развития психических расстройств и неврозов. Нарушение ФМС приводит к ухудшению процессов запоминания и воспроизведения, снижению концентрации внимания, формированию депрессии.

Клинические проявления расстройства сна у пожилых    

У пожилых людей неуклонно уменьшается общее время сна и увеличивается время засыпания. Им становится трудно погрузиться в глубокий сон, а значит, на полноценный отдых времени почти не остается, и преобладает поверхностный сон. В результате этого развивается и нарастает дисфункция центральной нервной системы, что приводит к определенным сбоям в организме в зависимости от вида нарушения.

Типология инсомний

Инсомнии (нарушения сна) по времени возникновения делят на острые (длятся менее 3 недель) и хронические (более 3 недель). Нарушения могут проявиться на всех этапах отдыха, от засыпания до пробуждения.

Хронические нарушения могут быть вызваны как патологией нервной системы (первичные), так и заболеванием любого органа или внешним воздействием (вторичные). Частая причина первичной инсомнии – внезапная задержка дыхания ночью (апноэ). Вторичное нарушение может вызвать патология нервной системы, органов пищеварения, заболевания суставов и др.

Типы инсомний в зависимости от уровня развития:

1. Пресомния – затрудненное засыпание. Оптимальное время для погружения в сон около 10 минут; при патологии этой стадии процесс засыпания может растянуться на несколько часов. Этот тип инсомнии встречается в 70% всех случаев нарушений сна у пожилых.
2. Интрасомния, или частые пробуждения ночью, после которых требуется длительное время, чтобы повторно заснуть. Более характерно для людей от 25 до 50 лет.
3. Постсомния: «проблемное» пробуждение, чувство разбитости и усталости несмотря на кажущийся отдых.

У пожилых с деменцией эти нарушения вызывают усугубление заболевания и осложняют его течение, что приводит к еще большему расстройству сна. Здесь замыкается порочный круг.

Особенности проявления инсомнии в пожилом возрасте

После 60-70 лет нарушения сна проявляются ухудшением состояния когнитивной сферы. Увеличивается время осмысления информации и реагирования на нее, реакция все чаще становится неадекватной, ухудшается память. Характерна общая слабость из-за отсутствия должного отдыха. Возникает привыкание к снотворным препаратам, развивается зависимость от них, что ведет к прогрессированию нарушений структуры сна.

Часто инсомния протекает под маской соматоформных расстройств: сахарный диабет, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, хронический гастрит и т.д.

Лечение этих заболеваний затрудняется, и формируется резистентность к ранее эффективным препаратам. Это требует повышения дозировки лекарств, что приводит к их отрицательному влиянию на организм.

Нарушение сна и заболевания психоневрологического характера

Недостаток сна тесно связан с самочувствием и поведением пожилых людей. У больных с деменцией на фоне инсомнии развивается тревожное состояние, проявляющееся суетливостью, желанием постоянно куда-то собираться и уходить.

Часто такие пациенты перебирают вещи в шкафу, во время отдыха могут связывать постельное белье в узлы. Развивается дезориентация во времени, позже присоединяется неспособность ориентироваться в пространстве.

Корреляция между инсомниями и возникновением нарушений когнитивной сферы подтверждена исследованиями, но остается открытым вопрос о том, что первично: приводит ли избыток белков (бета-амилоидов) к нарушению сна, либо в результате недостатка глубокого сна накапливаются постепенно вещества, провоцирующие развитие болезни Альцгеймера.

Исследование влияния недостатка сна уровень тау-белка

В Сент-Луисе (США) работники Медицинской школы Вашингтонского университета в ходе эксперимента на мышах обнаружили связь между характером и длительностью сна и развитием деменции. Исследователями была разработана методика постоянного контроля концентрации амилоидного белка (тау-белок) в спинно-мозговой жидкости (ликворе).

Ликвор анализировался непрерывно благодаря возможности получать его через катетер, установленный в спинно-мозговой канал.

Итог эксперимента – констатация снижения уровня амилоидного белка во время сна. Если грызунам не давали уснуть, концентрация тау-белка повышалась в разы. Это связано с активной работой головного мозга во время бодрствования.

Эксперименты по депривации сна

В ходе многолетних исследований с участием пациентов среднего и пожилого возраста была установлена прямая связь слабоумия и избыточного образования белка при недостаточности сна.

Экспресс-исследование с 20 добровольцами подтвердило эту зависимость. Половина из них провели ночь в обычном режиме, тогда как остальным спать не разрешалось. Наутро после измерения амилоида оказалось, что он значительно повысился всего за одну ночь без сна у второй группы исследуемых.

Неутилизированный во время сна амилоид откладывается по ходу нервных волокон, формируя бляшки, и препятствует проведению по ним импульсов. Это приводит к неспособности нейронов образовывать новые связи между разными участками нервной системы. Результат этого – развитие болезни Альцгеймера и усугубление деменции.

Лекарственная терапия нарушения сна

К применению лекарственных средств прибегают при длительных и устойчивых нарушениях сна и ухудшении качества жизни. Фармакологическая коррекция требуется, когда от соблюдения режима труда и отдыха уже нет эффекта. Лечение основано на следующих принципах:

1. Наличие обоснованных показаний к назначению лекарств.
2. Подбор препарата и его дозировки индивидуально каждому пациенту в зависимости от типа инсомнии.
3. Начинать терапию с минимальной дозы и остановиться на ней в случае появления нужного эффекта.
4. Избегать ежедневного приема: достаточно 2-3 раз в неделю, чтобы избежать привыкания.
5. Прием лекарств курсами по несколько недель, один курс не больше месяца.
6. Постоянный контроль состояния во время приема препаратов.
7. Постепенное снижение дозировки до полной отмены средств.

Препараты

Эффективны и безопасны для больных с деменцией препараты небензодиазепинового ряда (золпидем, эсзопиклон,зопиклон, залеплон) и стимуляторы мелатониновых рецепторов (агомелатин).

Исследования эффективности донепезила при инсомниях показали, что он укорачивает время засыпания, увеличивает процент ФБС и увеличивает эффективность отдыха.  Такие же свойства обнаружили у ривастигмина и галантамина. Мемантин эффективен при интрасомнических расстройствах, так как снижает процент ночных пробуждений.

Риск возникновения нарушения когнитивных функций из-за препаратов

На фоне длительного приема снотворных препаратов у больных снижается концентрация внимания, может нарушаться память.

Для профилактики когнитивных нарушений при лечении инсомнии активно применяется донормил: он не вызывает синдром отмены после прекращения приема, не влияет на память. По эффективности не отстает от вышеперечисленных препаратов и может назначаться даже при грубых расстройствах сна на фоне деменции.

Нарушения сна могут возникнуть в любом возрасте, даже у детей. Но молодым людям от 20 лет и старше при первых признаках любого типа инсомнии рекомендуется посетить невролога, пройти нужные обследования и сдать анализ на количество амилоидного белка.

При его повышении врач составит индивидуальную программу коррекции неврологических нарушений, что предотвратит раннее развитие болезни Альцгеймера.

В случае расстройств сна у пожилых с деменцией необходимо до назначения препаратов тщательно проанализировать распорядок дня и соблюдение режима труда и отдыха. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы устранить патологию в самом начале и улучшить качество жизни.